Voornaam:
Familienaam:
Straat:
:   :  
Postnummer
Gemeente
Telefoon:
GSM:
E-mail
Geboortedatum
dag maand jaar 19
Geslacht: Man Vrouw

 

 

Ik wens dat iemand met mij contact opneemt.

Ik wens lid te worden van jullie vereniging
en stort € 20 op de rekening 001-5080352-53 van WW De Rand

 

Opmerkingen


Ben je niet vergeten je telefoonnummer en e-mailadres in te vullen? Ok dan.

Bedankt voor je inschrijving en van harte welkom!

 
 

 

 

 
 
Chris Dendas: christiane.dendas@telenet.be